其实超声心动图筛查肺动脉高压的方式及研究进展的难题并不复杂，然而又很多的兄弟都不太了解，因此呢，今天小编就来为大家同享超声心动图筛查肺动脉高压的方式及研究进展的一些姿势，希望可以帮助到大家，下面大家一起来看看这个难题的解析吧！

(中日友好医院心内科北京100029)

1 血流动力学指标

1.1 三尖瓣反流（TR）

1.1.1 利用TR峰值压差确定肺动脉收缩压（sPAP）

在没有右心室流出道梗阻的情况下，右心室收缩压约等于sPAP。根据简化的伯努利方程，由三尖瓣反流峰值速度（TR Vmax）计算右房室间压力梯度（TR-PG），加上估计的右心房压力（右心房压力，RAP），可以得到sPAP=4[TR Vmax]2+RAP。超声检查通常根据下腔静脉(IVC) 内径和吸气塌陷率估计RAP 为3、8 或15 mmHg。上述方式和RHC测量的sPAP具有良好的相关性[1]，但影响估计精度的影响也较多[3]。

1.1.2 利用TR平均压差测定mPAP

过去许多学者[4]验证了肺循环中的sPAP和mPAP密切相关，进而提出了利用TR估计的sPAP计算mPAP的经验公式，如mPAP=0.61sPAP+2，mPAP=0.61sPAP+1.95[5]等。近年来，也有研究[5]通过勾画TR谱的速度时刻积分(TVI)来获取右心房和心室的平均压力梯度(TRPmean) ，并添加估计的RAP 以计算mPAP。结局和RHC测量的mPAP具有满意的一致性和相关性。海伦坎普等人。文献[5]发现，和TR Vmax和经验公式相比，TVI方式估计的mPAP和RHC结局的相关性更强，对PH的识别更加准确。

1.1.3 利用TR峰值速度

鉴于RAP估计的不准确性、算法复杂以及运用导出变量等都会放大PAP的估计误差，指导[2]提议运用TR Vmax>2.8m/s作为诊断阈值来判断PAP的也许性PH值。

1.1.4 影响PAP TR估计精度的影响

(1)TR频谱质量：Amsallem的研究[4]中，25%的PH患者频谱质量较差，无法读取或只能通过外推法估计TR Vmax和PAP。施耐德等人的研究。文献[6]表明，综合思考5个成像声窗的图像，PH的诊断更加准确。因此，需要进行多断面扫描，从不同的声窗和角度进行观察。测量时，多普勒波束应尽也许平行于血流路线，以获取最佳的反流频谱，进步PH评估的准确性。

(2)TR严重程度：Fei等人的研究结局。文献[7]表明，在TR严重的宽层流场中，简化的伯努利方程会忽略流体本身粘度引起的压力变化，因此无法准确评估。 TR-PG。 Hioka1的研究[8]结局表明，当层流包含逆流时，简化的伯努利方程也许会因压力恢复现象而高估真正的TR-PG[8]。有文献[9]也提到，严重的TR可导致右房室压均匀，TR多普勒包络线缩短，sPAP很容易被低估。因此，为了更好地显示反流程度，应充分利用彩色多普勒技术，将血流增益调整至最佳信噪比，速度范围至少填充2/3频谱范围[10]，以便于准确估计PAP。测试。

(3)估计RAP：Fei等人的研究。文献[7]表明，不同TR程度下RAP对sPAP准确率的影响存在显着差异（P=0.008）。大的回流量也许导致下腔静脉和肝静脉充血，这也许是由于直接的容量效应而不是简单的压力增加，从而影响Echo 对RAP 的真正估计。然而，一些研究[10]提到，在严重的TR中，随着有效回流口面积的增加，压力梯度减小，这也许导致RAP的低估。 RAP是通过观察测量IVC内径和吸气塌陷率来估算的，而IVC的变化还受到其顺应性、右心重塑、胸膜内压等的影响，因此E/e'、肝时的反给血流评估静脉收缩和三尖瓣前给血流的呼吸变化率，以更准确地估计RAP [11]。

(4)经验公式：近年来，各种经验公式[12]层出不穷。然而，各种公式的提议都是基于对各自中心样本的解析。然而，每项研究的入组患者数量和病例构成都不同，从而产生了经验公式。该公式有其局限性，不适用于一般人群。

超声估算PAP和RAP的准确性受多种影响影响，两者相加所产生的效果存在不确定性。另外，mPAP是通过勾画TR频谱得到的，对频谱质量标准很高，而且这个平均梯度只思考了收缩期的峰值压力，不包括舒张压。虽然一些研究表明mPAP优于sPAP、TR Vmax [5]或运用PAAT的经验公式[13]，但不同研究[5, 8]获取的诊断阈值不同，因此未来需要更多的研究。探讨超声筛查PH的诊断阈值。

1.2 肺动脉瓣反流（PR）

1.2.1 运用PR 舒张早期峰值速度(Vearly) 确定mPAP

舒张早期PR峰值速度和mPAP有关，公式为：mPAP=4(Vearly)2+RAP。霍伊卡等人。文献[8]发现利用PR谱测量的mPAP可以有效筛查。因此，对于TR频谱质量较差的患者，通过PR Vearly估计mPAP是一种可行且有效的替代方式。

1.2.2 PR 用舒张末期血流速度（Vend）测量肺动脉舒张压（dPAP）

PR(Vend)和dPAP相关，其公式为：dPAP=4(Vend)2+RAP。另外，估计的dPAP和sPAP也可以用来计算mPAP，公式：mPAP=2/3 dPAP+1/3 sPAP。然而，在严重PR 中，由于血流速度迅速衰减，应用PR 舒张末期速度也许会低估dPAP。当心脏处于收缩或限制情形时，这种方式是无效的。

1.3 右心室流出道（RVOT）测量肺动脉加速时刻（PAAT）

RVOT的频谱通常具有对称的圆顶形状，但由于PH的缘故，脉搏波迅速上升到峰值，导致PAAT缩短。成人PAAT 的正常值为136 至153 毫秒。当PAAT小于105 ms时，高度提示PH[2]，血流频谱收缩中期的切迹往往表明肺血管阻力增加。

最近的一项荟萃解析[14]表明，将PAAT纳入PH评估可以增强临床诊断能力。一些研究还提出了基于PAAT估算PAP的经验公式。穆罕默德等人。 [15]提出sPAP=82.6-0.58PAAT+RAP，认为当TR缺乏时，PAAT有助于评估sPAP。海伦坎普等人。文献[11]运用较大的样本量验证了之前的典范公式，发现基于PAAT估计的mPAP和RHC结局的相关性较弱。 PAAT的经验公式尚未统一，其诊断功效还有待验证。

1.4 肺血管阻力（PVR）和肺毛细血管楔压（PAWP）的估计

PVR的评估有助于确定PH类型、制定治疗方法和分级风险。许多研究提出了基于超声参数计算PVR的寻觅性公式，如PVR=TR-PG/RVOT TVI[16]、由PR推导出来的(mPAP-dPAP)/CO[17]等，但这些公式的准确性并不高。公式还不清楚。有待验证。

RHC 测量的PAWP 通常被认为是左心室充盈压的替代指数。 Echo测量的舒张早期二尖瓣流速峰值和二尖瓣环侧壁舒张早期运动峰值速度之比（E/e，）、左心房容积体表面积和PR舒张末跨瓣压差[18]可以有效估计PAWP，从而有助于识别肺毛细血管前和毛细血管后PH。最近的一项荟萃解析[19]表明，ECHO 测量的RHC 和PAWP 之间的相关性取决于不同的疾病情形。对于射血分数降低的心力衰竭患者，二尖瓣流入指数（E/e'、E /A 和E 峰值减速时刻）具有合理的临床适用性。这种评估方式的准确性也会受到二尖瓣环钙化、返流量、节段性室壁运动异常等影响的影响，因此必须结合临床资料和其他ECHO体征进行综合评估。

2 PH 的间接症状

(1)主肺动脉增宽：当主肺动脉直径>25 mm时，则增宽[2]。研究[20]证明，当ECHO测量的肺动脉和主动脉内径之比>0.76时，表明PH值。 (2)右心室扩大：心尖四腔切面测量右心室基底部横径>4.1 cm，中部横径>3.5 cm时，提示右心室扩大[21] ]。 (3)左心室离心指数(EI)增加：在PH患者中，右心室压力增加，心室收缩峰值时刻延迟，导致室间不同步，室间隔变平，或左心室“D”型改变。当LV EI>1.1时，表明右心室压力或容量超负荷[22]。 (4)右心房扩大及IVC增宽：右心房横径>4.4cm、面积>18cm2或体积(女性>27ml/m2或男性>32ml/m2)提示右心房扩大[21]。当IVC内径>21mm时，将其加宽[2]。 (5)右心室游离壁增厚：当右心室游离壁厚度>5 mm时，认为增厚，应注意排除乳头肌、心包脂肪等结构[22] 。 (6)右心室收缩功能降低：右心室三尖瓣环收缩期偏移(TAPSE)：TAPSE

上述超声征象及相关参数对于评价PH具有重要的临床价格，特别是在无法测量TR或PR且患者声窗较差的情况下。研究证明[24]超声心动图可以准确、客观地评估PH患者的肺血管压力和右心室功能。运用超声筛查疑似PH患者并监测治疗效果时，应综合思考患者的血流动力学、继发PH的形态学、右心室收缩功能的变化，做出适当的评估，为临床诊断和治疗提供可靠的参考。

3 关于超声评估PH 也许性的指导提议

2024年欧洲心脏病和呼吸学会PH指导提议，应根据TR Vmax，结合心室内径、RVOT、IVC等体征，将PH也许性分为轻度、中度、高度[2]。也许患有低度PH的患者应思考其他缘故或继续随访。对于中、高也许性PH患者，需结合临床症状体征、心电图、肺功能等筛查和左心、肺部疾病相关的PH。其中，有PH/RV功能严重降低或诊断不明确者。患者需通过RHC明确诊断，通过肺动脉造影或肺通气/灌注显像确认是否存在肺栓塞，并根据病史等相关检查确定PH的病因和分型。需要明确的是，ECHO仅评估PH的也许性，并不能诊断PH的程度。 RHC 是诊断PH 的金标准。

4 拓展资料和展望

ECHO是临床疑似PH的一线检查方式。它可以可靠地估计PAP，并提供包括形态学、血流动力学和右心室功能变化在内的间接指标，帮助筛查PH患者。然而，超声也有其固有的局限性。例如，它对声窗和操作人员的技术标准较高，影响测量的影响较多。目前缺乏统一的规范和标准。未来有必要建立标准化的超声综合评估体系，能够提供诊断和治疗所需的信息，为PH的早期筛查、监测心功能变化、评估预后提供更多价格。

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CLC分类号：R445.1

文件识别码：A

文章编号：1001-0025 (2024) 03-0175-03

doi:10.3969/j.issn.1001-0025.2024.03.013