大家好，关于童俊：探讨自恋和边缘型人格障碍的共性和差异很多兄弟都还不太明白，今天小编就来为大家同享关于的姿势，希望对各位有所帮助！

视频节选自督导示范教学第75场督导师：童俊▼

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我记得我在IPA培训的时候，我的培训案例是我十几年前做过动力性治疗的案例。

那个时候他一个自恋性人格障碍，用了很多的自体心理学的内容，最后他从家里分离出来了，接着大家停止了治疗。

10多年之后，他进入了中年危机时期，他的孩子也进入了要离开的时候。

他再一次来，我的壹个督导师给我壹个启示蛮有意思，他自体养大了，现在到了区分你和我，慢慢的到了壹个俄狄浦斯期。

他有壹个成长的经过，他了解分开。在大家后来的治疗当中，就特别多的去区分你和我，最终的到他的俄狄浦斯期，最后反叛，最后终止治疗。

抛弃掉治疗师，他走给他自己，这就是他自我的诞生。

虽然诊断依据大不相同，但自恋型和边缘型人格障碍在临床表现上常有雷同之处，这样的情形无疑导致了临床治疗师的困惑。

我将通过对现代灵魂动力学有关学说的回顾，以及多年的临床观查，对两种人格障碍的发生、进步、临床表现和治疗上的异同进行了区分，以期大家对这两种人格障碍有较明晰的认识。

两种人格障碍都呈现起源于自恋进步阶段的障碍——自恋型的客体关系

现代灵魂动力学学说认为，来自于早期客体关系的内在灵魂经过和亲子关系中自恋性创伤，导致的人格损害构成了自恋型人格障碍（NPD）和边缘型人格障碍(BPD)的起源[1]。

临床发现上述两种人格障碍从来就没有形成进步人际关系的能力，他们缺乏人类最重要的爱的属性。

啥子样的事件和人际关系可以导致自我的损伤，从而影响壹个人形成有意义的人际关系和尝试爱的能力？

面对这样的困惑，现代灵魂动力学的客体关系和自体心理学派，

一是，通过对父母和儿童间互动的观察，研究了个体如何形成开始的关系，如何形成自体（self），以及如何进步自己的人格。

二是，在对这类病人大量的临床职业中，发现这些病态表现和早期亲附关系上的自恋性损伤相关。

他们呈现出起源于自恋进步阶段的障碍——自恋型的客体关系。

这些表现最早在DSM--Ⅲ中有较详尽描述。

因而自恋这个主题成为了研究的焦点，早期的弗洛伊德(Freud) 、以及现代的肯伯格(Otto Kernberg)均研究并描述了儿童自主性性欲期后的原始性自恋。

在这个时期，孩子首先将爱的能量投注给自己，接着，小编认为是一个分离的自体，将这种能量投注给那些曾给予自己满足的客体。

这时的自恋主要是由全知全能和魔幻性想法（magic thinking）所支配。

此时孩子对父母和他人的关联，遵循的是高兴守则给现实守则的转换，这是这段时期的内在灵魂经过[2]。

在正常进步中，早期自恋被现实守则替代逐渐变得适应环境。

早期的自恋继发成为一种包含有对客体爱的能力，既能认识和关注他人的需要，也能关注自己的需要。

如果这个时期出现严重的难题，孩子也许固着在原始自恋里，仅投注于自己，甚至寻找婴儿式的满足和高兴，他不关心外部全球的现实和他人的需要。

科胡特（Heinz Kohut）的研究，将大众对自恋的看法带入了壹个最新的领域。

他认为这种对自体的投注，作为一种持久的不高兴、受伤害和创伤的尝试持续到超过了正常的自恋期，对他人的信赖和信心也就从未得到过进步。

这种对自体的投注，逐步进步成一种害怕亲附和对人际愤怒的互动玩法，开始指给父母，随后朝给环境中的他人[3]。

自恋性人格障碍的4个病态进步

科胡特的见解

科胡特认为自恋有两条健壮的进步线，每条都引导原始的自恋给继发的成人的雄心和创新力进步。

能够去尝试共情和幽默，去感受爱和被爱，有自我价格、自尊和自负、以及自我理想和超我。

二轴进步[4]：

这个二元论（轴）包含有

• 全知全能的自体
• 理想化的父母印象(壹个全能的客体)

这两条线的任何一条的创伤尝试，都可导致扭曲的变形内化和有缺陷的自体结构的产生。

第一条线：（2—5月）共生期（全知全能期Grandiose phase）

这时的孩子将父母尝试为全知全能，因而也得到全知全能的自体印象。

养育者共情地去满足孩子的需要，去接纳和肯定他们带有幻想的雄心，随着和养育者的互动，全知全能的自体印象将成为未来理想和雄心的基础。

第二条线：（婴儿期始——6岁）

孩子通过理想化父母的印象（全能的客体）来进步自己的理想和雄心。

理想化的父母能够允许孩子有不同于自己的感受，能够站在孩子的角度接纳孩子。

理想化的父母也有共情的失败，但他们有能立面对这种失败。

父母承担共情失败的职责具有重要意义，他们为孩子提供了壹个虽瑕尤荣的典范。

孩子认同、变形内化(transmuting internazation)这些来自父母的物品为自己的一部分（selfobject），虽然这时孩子认识到父母不象自己想象的那样全能和最佳，但孩子学会分别哪些是幻想，哪些可成为真正。

在此基础上进步出正常的自尊、雄心和自我理想。

孩子在成长中逐渐降低全能的感觉，他将全能归功于父母或养育者的支持和对自己需要的满足。

二条进步的自恋的线取代自体客体(Self object)变成了健壮的自尊。

这个阶段正常进步，才能保障随后和他人的关系的正常进步，才有能力区分自己和他人。

4个病态进步

在二轴进步期养育者的冷淡、回绝、敌意、虐待、不共情、标准过多、最佳主义等导致自恋的如下病态进步：

①自体客体关系(Selfobject-relation)：在这种关系中，主体潜觉悟地将客体当作壹个从属于自己的个体，当作自己身体的一部份。

他们全能地内射客体原始的好的部分，或全能地将自体的好的部分投射给客体，完全否认自体和客体的差异[5]。

②全知全能的自体(Grandostself) 和原始理想化：在心理发育的早期，养育者共情的失败导致正常进步必需的早期的雄心和理想化父母印象的缺失。

缺失导致的后果为此种需要代偿性地加强，表现为在随后的人际交往中对他人过分理想化，以及自认为全知全能[6]。

③对赞美的无限需要：用他人的赞美来来填补自身缺失的那部分灵魂结构。

④缺乏共情的能力：所谓共情是指能站在他人角度尝试他人苦和乐的能力。

自恋者领会和尝试他人是将他人当作自己或自己身体的一部份，由于缺乏人际界限，他们无能力去领会他人情感和行为的意义。

肯伯格的见解

肯伯格认为，自恋和边缘处于同等人格水平，防御和病态的内在客体关系也类似。

不同之处在于：自恋有个连续的，但病态的全知全能的自体，不象边缘那样在好坏之间快速转换。[4]

肯伯格认为全知全能是对依赖的防御，在自恋人格结构内，回绝真正的自体印象和父母印象，全知全能被建构成为包含理想化的自体印象、理想化的父母印象的内在灵魂结构。

因此，自恋的病人通过全知全能的自体印象，保持自负的幻想。

自恋有较高一些的自我功能，由于，自恋的病人一天又一天追求的是同一件事，因此其自体印象较边缘连续。

科胡特和肯伯格都同意由克莱茵(Melanie Klein)描述的内射—投射的灵魂经过作为领会这些障碍的基础。

他们观察到孩子和父母相关，孩子内射，投射父母的形象，并理想化这些形象，将这些和孩子自体印象的一部分合并在一起，形成自体印象，这也称作自体客体印象。这些最终形成自体的人格。

边缘型人格障碍的4个特征

虽然边缘的概念在许多年前就已提出，但真正对这种灵魂情形详细阐述的是肯伯格（Otto Kernberg）。

他在上世纪六十年代利用他的自我心理——客体关系学说（Ego-psychology—Object relation）的见解，对这些既有神经症症状，也混有灵魂病性症状的病人进行了临床描述。

他认为边缘型人格障碍病人有如下4个特征：

①非特定的衰弱的自我显现，包括较弱的承受焦虑和冲动控制的能力，偏离的人格进步轨道。

②较原始、幼稚的思考方法，特别是在较强的情感压力下，容易用诸如投射式的心理检验。

③独特的防御方法，包括：

分裂(Splitting)

投射性认同(Projective identification)

原始理想化(Primitive Idealization)

否认(denial)

全能感(Omnipotence)

贬值(Devaluation)

④基于分裂基础上内化的病态的客体关系，诸如不是好的就是坏的自体和客体印象。

肯伯格认为边缘型人格障碍的病人，从来就没有逾越“被一种具有母亲特征的人抛弃”的恐惧[4]。

肯伯格假设孩子没有壹个内化好的整合的、连续性的客体印象，同样地，他们也没有壹个整合的自体印象。

这种母亲形象的破坏和儿童天生的攻击性导致了进步的阻滞，孩子进步了一种随时会被他们生活中重要的人抛弃的慢性焦虑。

近来的研究证明儿童期性的创伤，是发病的重要缘故。

一些研究证明，90%以上的人格障碍患者，在童年遭受过虐待，躯体虐待，性虐待，口头虐待，一天到晚骂他也是虐待。

被虐待的孩子，特别是性虐待、躯体虐待的孩子，70%的男孩会进步成为反社会人格障碍，给暴力者认同，你打我，我也学会打人。

70%-80%的女孩，就进步成边缘型人格障碍。

像许多有创伤的病人，有创伤史的边缘型人格障碍的病人，也许强迫性地重复有创伤的施虐—牺牲品式的客体关系，会将治疗者作为儿童期施虐者的象征。

在治疗关系中，患者将投射大量的对治疗师的攻击和不信赖。

如果治疗师能够耐受住这份攻击和不信赖，最终，也能够将病人带出具有创伤性的客体关系[4]。

边缘型人格障碍的起源也在原发自恋阶段，但症状学不同。

肯伯格强调了边缘型障碍，可预测到的人格上的不稳定性——

人际关系、情感和自体印象是残缺的、冲动的和不可预测的。

态度时常变化、激烈的愤怒、认同混乱、变换的价格观、孤独感、空虚感和无聊感。

边缘型障碍常伴有分裂性、癔症性、自恋性和反社会性人格障碍。在严重的压力下，容易出现短暂的灵魂病症状。

社会和职业的功能时常是受损的，当客体关系总是受损时，认知和其他的功能也也许受损。

边缘的个体在好和坏中分裂，他们无能力去整合他们正性和负性的情感。

不同差异和诊断

武汉市心理医院曾对100例边缘型人格障碍和50例自恋型人格障碍（90例为住院病人）进行临床治疗、研究和观察，其中发现：

自恋型人格障碍的病人

在早期的进步中则形成了壹个独特的核心自体。[8]

一般较服从院规，对人礼貌，在医护人员中留有好印象。

从他人包括治疗师那儿寻求赞美和奉承，在治疗中千方百计尝试在治疗师眼中自己是最好的。

甚至对于某个人，何故治疗时刻老排在自己前面也心怀嫉妒。

在小组治疗中表现积极，呈现很好的领会。或者不参与小组治疗以示自己的独特。

他们给专家型高学历治疗师靠近，对年轻的或低学历的治疗师表示轻蔑。

他们通常标准独特的照料，比如标准选择壹个安静的便于进修的病房，或是选择认为素质高的同室病友。

他们在治疗早期，由于理想化移情病情通常戏剧化好转，治疗中他们难以表达负性移情，常以病情加重或周末回家时和家人的人际冲突，来表达他们的攻击性。

他们害怕尝试负性情感，由于尝试愤怒也使他们看见了自身的瑕癖。

他们无时不刻不用全知全能的盔甲武装自己，恐惧蒙羞。

边缘型人格障碍的病人

进入病房就带来一种铺天盖地的焦虑，能使整个病房气氛充满了张力。

他们时常表现对自身的不满和仇恨，或将这种恨意任意投射给他人，因而易引起医护人员的反感。

边缘型人格障碍则低调地期待关注，任何关注都会带来边缘型人格障碍的短暂的满足感。

边缘型人格障碍更易碎、更多的自我贬低、更乖僻、极易愤怒爆发。

他们的自体印象不是和父母的自体印象溶合（fuse），而是将父母好的自体印象和坏的自体印象分开。

自体的印象总是在好和坏之间摆动，因此真正的自体感也就无从获取。

科胡特认为边缘型障碍的中心点是空虚，核心的自体在早期的进步中尚未形成。

攻击、纠缠或距离成为边缘型障碍主要的防御。由于现实感被扭曲，因而导致过渡敏感和抑郁。

边缘型人格障碍既不象自恋型人格障碍那样强烈地追求权利和最佳，也不象自恋型人格障碍那样尝试到嫉妒。

这两种人格障碍常见自杀自残行为，在大家的观察中，

边缘型人格障碍患者：用自残式的自杀（比如：割手腕等）是为了在痛中尝试确定感以对抗或左或右的虚无感。

自恋型人格障碍：是由于恐惧死亡而试图控制死亡以达到全知全能。

7个治疗维度

边缘型人格障碍出现短暂的灵魂病象是也许的，自恋型则较少见。严重的焦虑、抑郁普遍见于自恋型、边缘型人格障碍患者。

①因而抗抑郁、抗焦虑的药物对症，有时甚至是抗灵魂病治疗是必须的。但通常随着治疗的深入进行，有些病人可以完全停止药物治疗。

②自恋型和边缘型人格障碍的心理治疗是棘手的，治疗的焦点通常集中在移情上。

在自恋型人格障碍的治疗：共情和内省

治疗师常被逼到作一面供他们照自己的镜子，或是作壹个理想化全能的父母的位置[9]。

在开始治疗时，自恋型人格障碍引诱治疗师处于镜子或理想父母的位置，如不如此，他们会表现出对治疗师的诋毁和厌恶，他们对治疗师独立的自我无觉醒。

盔甲背后的现实和伤害，需要通过共情和内省来显示。

边缘型人格障碍的治疗：稳定的治疗联盟

边缘型人格障碍表现依赖，需求过多，并常为不满足而感到愤怒。

在治疗中，他们常常试探性地去逼迫治疗师满足自己的需要。

边缘型人格障碍否认自己的自我贬低，在治疗中，当和这点对质时，患者也许将治疗和治疗师看作是洪水猛兽般地不怀好意。

这就需要壹个稳定的治疗联盟，稳定的治疗联盟有强化正性行为的影响。

一般来说，边缘型人格障碍和自恋型人格障碍，需要数年的长期干预。

在治疗性的移情中，治疗师是扮演的父母人物，给病人提供领会、适应、共情、教养的尝试。

同时，扶持患者建立壹个较稳定、牢固、更有现实能力的自体结构。

提供一种扶持的态度和环境以及充当壹个辅助的自我，是将患者的见诸行动控制到最低程度的必须前提[10]。

这就标准治疗师有足够的驾驭力、足够的耐心和灵活性。

③当上述人格障碍的患者出现较原始的病态行为时，要思考危机干预。

④和此同时，基于心理支持技术的小组治疗共同构成治疗的框架，这种小组能支撑和分解一些患者的脆弱和愤怒，在小组治疗中面质和解释是不常用的。

他们需要壹个辅助性的自我，提供修正性的情感尝试。

小组治疗要选择一些促进成长的目标，既不鼓励，也不制止移情性神经症的产生。

焦点集中于减少带来恐惧的人际关系，建立合作性的关系，在此前提下派生出来的治疗内容，方可面质和解释。

⑤面质和扶持同时进行，肯伯格认为，这种方式可避免由于过早中止仇恨和负性移情而导致的肤浅的、虚假的治疗关系。

他寻求进步患者的观察性自我，建立坚固的治疗联盟。

面质患者的仇恨以达到扭转患者施虐性的冲动，但有时，在严重的病人中，肯伯格的学说导致病人的逃跑。

由于他们的自我还没有强大到足够地去大度和接纳由治疗带来的对自己痛苦的觉醒。

无论怎样，通过壹个在控制条件下的成功尝试，某些独特的难题可得到化解，患者在短暂性的关系中，可以去进修处理冲突的方式。

在治疗联盟中，当患者的攻击玩法得到的是支持和共情时，患者将看清和尝试到自己错误的感觉。

⑥边缘型人格障碍的短程治疗不应被忽略。

短程治疗需要制定壹个明确的治疗规划，治疗技术要有结构，在治疗的开始就要对如何终止做规划。

分离、丧失和失望是短程治疗的核心难题，让患者在治疗中进修分离是生活的一部分而不是背叛，当丧失在预料中时，挫败会减轻，患者也许会因而减少一些恐惧。进一步地，有控制地在他们的生活中给一些挫败。

在短程治疗中，患者化解难题的好的尝试可作为新尝试的基础，每个成功都可以去创建新的自我印象和新的期待[5]。

⑦治疗师时刻保持自我觉察

值得注意的是：这种治疗对治疗师是有严格的标准的，它标准治疗师能和病人共情地探讨，能领会患者的伤痛和大度患者的行为。

自恋型人格障碍标准不同的治疗理念，不仅仅是要有共情能力，而且要有能力察觉和控制自己的自恋性的需要[11]。

当壹个治疗师变成自恋患者理想的化身、或迎合自恋者自己全知全能需要的镜子，或双胞胎时，治疗师也许也会感到优越、全能和有威力。

这如同患者自己扭曲和掩盖他们的真正一样。最终，患者会攻击和反抗治疗师。

因而，治疗师保持清醒的认识，察觉现实，而且洞察自己的反移情是治疗中的最首要守则其中一个。

治疗师要认识到，在自恋的全知全能的盔甲下包裹的是个哭泣的、可怜的、匮乏的生活，这时治疗师必须持一种扶持的态度。最佳主义的趋给和努力扼杀了这些生活。

治疗师只有帮助他们从自我监禁的情形下释放出来，自恋型人格障碍者方能获取新生。

参考文献：

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•MarjorieTaggart White. Self relation, Object relations, and pathological Narcissism.25th Anniversary Conference of The Psychoanalytic Review, April 30,1977.

•童俊.灵魂解析学中的自恋及其自恋性障碍. 医学和社会，2001.12（Vol.14 No.6.）：49-50

•Kaplanand Sadock’sComprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition On CD-ROM.2000.11187-11191,11299-11311.

•Otto.F.Kernberg.Severe Personality Disorders. Yale University. 1999. 112-131 179—209

•HeinzKohut. The disorder of the self and their treatment: Anoutline.Int.Psycho-Anal.1978：59. 413—425.

•Moore,Fine. Psychoanalysis: The Major Concepts. Yale University

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•HeinzKohut.How does analysis cure?The University of Chicago Prress

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•HeinzKohut. The Analysis of the Self. International Universities Press, 1974

•DonaldWinnicott. The Maturational Process and The Facilitating

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•Randolf,Alnes. Understanding and treatment of narcissistic Personality disturbances.Psychoanalysis Rew 6,1983:97—110

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